Jméno, příjmení:
PSČ, adresa:
Telefon, e-mail:

Chci se stát členem/členkou Agentury GAIA a posílám členský příspěvek:

............................................Kč


Budu pravidelně přispívat trvalým příkazem měsíčně z účtu č.: 

...................................., .........................Kč


Přispívám na programy Agentury GAIA finančním darem ve výši: 

..........................................................Kč

Členský příspěvek byl Radou Agentury GAIA upraven na 200 Kč/rok, 
horní hranici se meze nekladou. Seznámení s touto změnou a následoná 
diskuze proběhla na valné hromadě dne 8.1.2001. Výše uvedené 
částky můžete uhradit osobně na adrese 
Agentura GAIA 
Lublaňská 18 
120 00 Praha 2

převodem na účet č.: 0007312349/0800, složenkou typu A na účet nebo 
složenkou typu C na uvedené adrese. 

Děkujeme!